Nama Pelapor
Telepon Pelapor
Email Pelapor
Tindakan/Perbuatan Yang Dilaporkan
Nama Terlapor
Jabatan Terlapor
Waktu Kejadian (Tanggal dan Periode)
Lokasi Kejadian
Kronologis Kejadian
Nominal
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
